4 rue de la République 31790 St-Jory

Docteur Cathy ASSOUN-GERBER

Chirurgien-dentiste près de Toulouse

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Questionnaire

La Dentisterie est, aujourd’hui, devenue une discipline complexe faisant partie intégrante de la Médecine.
Afin de vous soigner avec la plus grande sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires,un historique détaillé de votre état de santé général et dentaire est, désormais, de la plus grande importance. Pour cela, nous avons besoin, de votre part, d'un certain nombre d'informations essentiellesconcernant votre santé, vos traitements médicamenteux éventuels ainsi que l'état de vos dents.

C'est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Quelques minutes seulement devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse. Chacune des réponses peut avoir un rapport direct ou indirect avec vos traitements dentaires. En effet, les études les plus avancées ont montré que les dents peuvent avoir une implication sur des pathologies se développant à distance dans tout le corps.
Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement confidentielles et ne pourront être divulguées auprès de qui que ce soit, sans une autorisation écrite de votre part.
Par ailleurs, nous passerons ensuite, en revue ensemble, cet historique et nous en discuterons en détails.

Si vous le souhaitez, n'hésitez pas à vous adresser à mes Assistantes ou à moi-même pour vous aider à le remplir.

MERCI DE VOTRE COOPÉRATION.

Docteur Cathy ASSOUN-GERBER

Questionnaire médical

HISTORIQUE MÉDICAL

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

HISTORIQUE DENTAIRE

GENCIVES

DENTS

MÂCHOIRES

HYGIÈNE DENTAIRE

HABITUDES

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

DIVERS

Merci de votre collaboration.

 

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immediatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales.


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