Dentiste près de Toulouse - Saint-Jory
Dr Cathy ASSOUN-GERBER

Cabinet dentaire près de Toulouse

4 rue de la République - 31790 St-Jory

05 34 27 30 42

Questionnaire médical

La Dentisterie est, aujourd’hui, devenue une discipline complexe faisant partie intégrante de la Médecine.
Afin de vous soigner avec la plus grande sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires,un historique détaillé de votre état de santé général et dentaire est, désormais, de la plus grande importance. Pour cela, nous avons besoin, de votre part, d'un certain nombre d'informations essentiellesconcernant votre santé, vos traitements médicamenteux éventuels ainsi que l'état de vos dents.

C'est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Quelques minutes seulement devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse. Chacune des réponses peut avoir un rapport direct ou indirect avec vos traitements dentaires. En effet, les études les plus avancées ont montré que les dents peuvent avoir une implication sur des pathologies se développant à distance dans tout le corps.
Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement confidentielles et ne pourront être divulguées auprès de qui que ce soit, sans une autorisation écrite de votre part.
Par ailleurs, nous passerons ensuite, en revue ensemble, cet historique et nous en discuterons en détails.

Si vous le souhaitez, n'hésitez pas à vous adresser à mes Assistantes ou à moi-même pour vous aider à le remplir.

MERCI DE VOTRE COOPÉRATION.

Docteur Cathy ASSOUN-GERBER
Champ requis


NOM :
Prénom :
Date de naissance :
N° de Sécurité Sociale :
Numéros de téléphone :
Adresse :
Profession :

HISTORIQUE MÉDICAL

Nom de votre Médecin traitant :
A quand remonte votre dernier examen médical :
Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).
























Autres maladies :
Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiations ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
• Si oui, lesquels :





Autres :
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
• Si oui, lesquels







Etes-vous fumeur ?
• Si oui, nombre de cigarettes /jour :
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
• Si oui, de combien de mois :
Prenez-vous actuellement la pilule ?
Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?
• Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :
J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.
Date et signature :
Révisé le :

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Quel est le motif de votre consultation ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
• Si oui, lesquelles ?
GENCIVES
Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
• Si oui, par :

DENTS
Avez-vous des dents extraites ?
• Si oui, pour quelles raisons :


Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
• Si oui, par :

• Si non, pour quelle raison ?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?
Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?
• Si oui, lesquelles:
Avez-vous des dents sensibles :



MÂCHOIRES
Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?
HYGIÈNE DENTAIRE
Utilisez-vous une brosse à dent

Quand vous brossez-vous les dent

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?
HABITUDES
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l’une des habitudes suivantes :




Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?
DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?
DIVERS
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?
Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux (anxieuse) à l’idée de réaliser des soins dentaires ?


Autres remarques utiles :
Merci de votre collaboration.
Fait à
, le
SIGNATURE :
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Fiches patients

  • Symptômes en parodontologie

    Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents. Les tissus concernés sont la gencive, les fibres d'attachement et l'os qui supporte les dents.

  • Quizz et jeux

    Testez vos connaissances grâce aux quizz et jeux.

  • Les dents chez l’adulte

    Dents de sagesse, détartrage, haleine fraîche, dents sensibles...

  • Les dents de l’enfance à l’adolescence

    Les soins spécifiques pendant la grossesse, la succion du pouce, les premières dents, les caries des dents de lait, les problèmes dentaires des enfants et des adolescents, le rôle du fluor et de l’hygiène bucco-dentaire

  • Les pathologies bucco-dentaires et leurs soins

    Caries, aphtes, abcès, mycose buccale, rôle de la salive, grincement des dents...

  • Les gencives

    Reconnaître et traiter les maladies des gencives. Le déchaussement des dents et ses traitements (détartrage, surfaçage, greffe, chirurgie...)

  • Les prothèses

    Les différents types de prothèses : couronne, inlay, bridge, prothèse amovible...

  • Les implants

    Qu’est-ce qu’un implant, indications et contre-indications, pose d’implants, prothèses sur implants, greffes osseuses...

  • Les choix esthétiques

    Beauté des dents : blanchiment, facettes et autres solutions esthétiques...

  • Les dents et la santé

    Avoir de bonnes dents est l'un des nombreux facteurs d'un bon état de santé. Retrouvez les sujets directement liés à vos dents et à votre santé en général : alimentation, tabac, ronflements, infections à distance, diabète...

  • Prendre soin de ses dents

    Une bonne hygiène dentaire est primordiale pour conserver des dents et des gencives saines : brossage, dentifrice, fil dentaire, bains de bouche...

  • Itinéraires

    Les itinéraires à suivre pour accéder au cabinet dentaire depuis plusieurs villes proches, notamment Toulouse

  • L'équipement du cabinet dentaire

    Quelques explications sur les différents matériels technologiques utilisés au sein du cabinet dentaire

  • Informations pratiques

    Conseils pratiques (voyages, vacances) et informations sur le cabinet (honoraires...)

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr